胸痛 8 年却一直被误诊，这个病 90％ 的医生都想不到

56 岁的傅阿姨，有长达 8 年的时间被胸痛所困扰，而原因却一直不明确。经历的曲折的就诊后，才终于柳暗花明。这个胸痛病因，你多半想不到……

(资料图)

曲折的就诊经历

第一次就诊：心内科

8 年前傅阿姨无明显诱因下出现胸痛，疼痛主要在胸骨后，上楼梯时特别明显，以至不得不停下脚步，缓一缓再走。

傅阿姨忍了几天，但发现症状没有丝毫缓解。于是她在女儿的陪同下来到医院心内科就诊。因为傅阿姨的胸痛症状非常明显，以至于心内科医生高度怀疑不稳定型心绞痛，让其立即住院检查治疗。

经过心电图、冠脉 CT、心超检查，并未发现傅阿姨心脏方面的问题。但胸痛症状在住院后似乎也有所缓解，于是傅阿姨就带着一些治疗心脏病的药物出院了。

然而，出院后傅阿姨的胸疼症状仍反复出现。似乎有点规律就是秋冬季明显，夜间症状明显，甚至不能平卧。

第二、三次就诊：消化内科

3 年前傅阿姨又出现了背痛，表现为双侧对称性胀痛，劳累后疼痛程度加重，且与进食无关；没有反酸嗳气的症状。傅阿姨在当地医院消化内科按胃食管反流接受了质子泵抑制剂治疗，无效。

1 年前傅阿姨因为体检发现胆总管结石，再至消化内科就诊。消化内科医生认为胸痛有可能是胆管结石所致，因此予以 ERCP 取石术，但症状仍无改善。

呼吸科就诊，终于柳暗花明

就在傅阿姨倍感无望之际，她抱着试试看的心态来到呼吸科找到了我。

我认真询问了病史，了解到她还有过敏性鼻炎的病史，而她的母亲是支气管哮喘患者。

这时候我心中已有了答案，总结病史特点如下：

（1）胸痛呈发作性，表现为夜间明显；

（2）胸痛具有反复性，以秋冬季天气转凉后明显，每年均发作；

（3）胸痛具有可逆性，在活动后如走楼梯时出现。

同时具备这三大特性的疾病并不多，最常见的就是支气管哮喘。于是我让傅阿姨做了一个肺功能检测，结果是小气道功能减退，支气管激发试验阳性，诊断哮喘明确。

采用强迫震荡法做激发试验显示 FEV1 较激发前下降 37%，支气管激发试验阳性

激发试验完成后，再做支气管舒张试验，FEV1 改善率 53.8%

最终诊断：胸痛变异型哮喘

你对胸痛变异型哮喘了解多少

1. 流行病学情况

在临床工作中，因胸痛就诊，有多少人最后能确诊为哮喘呢？由于大多数文献报道都是病例报告，因此临床上尚缺乏有效的数据。

不过很早医生们就注意到有部分哮喘患者可以有胸痛的症状，我们可以从一项来自伊朗医生的研究间接了解发病率：他们在 3 年时间内收集了 232 例非吸烟的胸痛患者，这些患者在来呼吸科之前已经在心内科进行了筛查排除心脏疾病，最后有 33 例（14.9%）患者诊断为哮喘，而这些患者在给予针对哮喘的治疗后均明显好转。

因此我们要重视对胸痛变异型哮喘的诊断。

2. 临床表现特点

上文提到的 33 例以胸痛为主的哮喘患者中，有些人合并有轻度呼吸困难和咳嗽表现，但仍有 13 例仅表现为胸痛的患者。这类患者容易误诊，诊断时间少则 3 个月，长则 3 年以上。

发病年龄上伊朗的数据多为年轻患者（18～30 岁），但笔者近 3 个月接诊的 10 位胸痛变异型哮喘患者则跨度比较大（33～71 岁，中位年龄 54 岁）。不论国内外，报道的男女比例相当。

这些患者的胸痛部位不定，最常见为双侧，其次是单侧（以左侧多见）和胸骨后疼痛。胸痛的位置据国内华西医院报道的病例，14 例 (53.85%) 疼痛部位恒定，12 例 (46.15%) 呈游走性。

而胸痛的诱发因素中，以运动最为常见。在国内某医院报道的 26 例病例中，15 例 (57.69%) 有明显诱因，其中运动 (61.23%) 又是最常见的诱因，其次是闻及刺激性气味 (30.68% ) 和情绪激动 (8.09%)。

3. 胸痛变异型哮喘的机制

（1）哮喘导致肺部过度充气，肺体积膨胀刺激脏层胸膜引发牵拉痛；

（2）气流受限气道阻力增加，呼吸肌负荷增加，可能造成肋间肌损伤；

（3）哮喘存在气道炎症，局部释放的某些炎性介质作用于气管的迷走神经感觉纤维，引起炎症性或神经性疼痛；

（4）哮喘发作的不可预测性以及病程慢性化可能使患者产生焦虑恐惧心理，而过度焦虑导致儿茶酚胺释放增多，从而使外周神经末稍敏感性增高。

4. 胸痛变异型哮喘的治疗

治疗方案仍首选吸入糖皮质激素，但部分患者需要联合长效肾上腺素能激动剂（LABA）或者白三烯受体拮抗剂（LTRA），绝大多数病例需要长期用药。

据上文提到的国内一医院的观察， 在 26 例胸痛变异型哮喘患者中，有 4 例 (15.38% ) 于症状缓解后自行停药，胸痛胸闷等症状再发，门诊随访重新给予规范治疗后症状缓解。

本文首发于丁香园旗下专业平台：丁香园呼吸时间

策划：飞腾、周悦